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Soll man Myome zerteilen um sie leichter entfernen zu können?

Mit der Einführung endoskopischer Techniken wurden Instrumente entwickelt (sog. Morcellatoren) mit dem Ziel, größere Myome in Teilstücken durch eine kleine Inzision (11-15mm) bergen zu können. Das Prinzip und auch warum Teile des Tumors im Bauchraum verteilt werden, zeigt ein Video auf Youtube.

Somit kann es in Einzelfällen zur unbeabsichtigten Zerkleinerung von bösartigen Tumoren (Uterus-Sarkome) kommen. Uterus-Sarkome  sind seltene, aggressive Tumore, wobei die Mehrheit der Patientinnen mit solchen Tumoren eine ungünstige Prognose hat, welche durch Morcellierung in etwa 30% aller Sarkome noch verschlechtert wird. In den USA hat sich gezeigt, dass das Risiko, ein unerwartetes Sarkom bei einer Patientin zu zerstückeln, welche sich einer Operation bei vermeintlichen Myomen unterzieht, etwa 1 auf 352 Fällen beträgt. Es gibt keine spezifischen Symptome für uterine Sarkome. Als suspekt gilt ganz allgemein der „schnell wachsende Uterus“ bei niedrigen Östrogenspiegeln in der Postmenopause. Aufgrund der fehlenden spezifischen Symptomatik wird in der Mehrzahl der Fälle die Diagnose entweder als Zufallsbefund am Hysterektomie-Präparat gestellt.

Als Reaktion auf diese Berichte gab die US Food and Drug Administration (FDA) eine Warnung vor dem Morcellment heraus. Acht Monate nach der FDA-Warnanzeige verminderte sich die Zahl der laparoskopischen Hysterektomien um 4,1%, was zu einer Zunahme von chirurgischen Komplikationen von 2,2% auf 2,8% führte.

Ob eine erweiterte präoperative Untersuchung dazu beitragen kann, das Risiko zu vermindern, ist noch unklar. Nun hat auch die ESGO (European Society of Gynecological Oncology) Empfehlungen zum Vorgehen bei Myomoperationen veröffentlicht (1).

EMPFEHLUNGEN der ESGO

  • Die präoperative Untersuchung sollte von einem erfahrenen Arzt unter Einschluss eines Ultraschalls durchgeführt werden, auch wenn es bislang keine festen Kriterien für die Entdeckung von Sarkomen gibt.
  • Das Morcellieren sollte vermieden werden, wenn es im Ultraschall verdächtige Hinweise gibt (z.B. zentrale Nekrose, hohe Vaskularisation, fehlende Kalzifikationen) und/oder ein schnelles postmenopausales Wachstum vorliegt.
  • Ist ein Morcellment geplant, sollte obligatorisch eine präoperative Endometriumbiopsie mit Hysteroskopie erfolgen. (Anmerkung: Im Gegensatz zu Karzinomen sind jedoch die Hysteroskopie und Abrasio nicht immer diagnostisch beweisend. So kann das Ergebnis bei mesenchymalen Tumoren des Uterus nicht selten falsch negativ sein, d.h., letztere bleiben häufig zunächst unentdeckt, wenn sich bei Blutungsstörungen oder Postmenopausenblutungen die Indikation zur histologischen Abklärung ergibt).
    Beim Verdacht auf ein Sarkom sollte der Uterus nicht durch ein Morcellement verkleinert werden.
  • Eine Hysterektomie über einen Bauchschnitt mit en bloc Resektion sollte das Standardverfahren für einen großen, immobilen Uterus sein.
  • Im Zweifelsfall sollte das Morcellment nur beim Myom erfolgen, der Restuterus kann vaginal entfernt werden.
  • Bei der chirurgische Entfernung von Uterusmyomen (Myomektomie) sollte in Endobag-Behältern morcelliert werden (Anmerkung: Ob die Verwendung von Bergebeuteln das Risiko einer Dissemination im Vergleich zu einer untersuchten Kontrollgruppe senken können, ist nur in kleinen Fallzahlen ohne vergleichbarer Kontrollgruppen untersucht worden).
  • Im Falle einer Morellierung bei einer Patientin mit unerkanntem Sarkom sollte der Fall einer Online-Datenbank gemeldet werden, um das Follow-up solcher Patienten zu untersuchen.
Die Aufklärung der Patientin sollte folgende Angaben enthalten:

* Das Risiko der Verbreitung bei unbekannter Bösartigkeit durch die Manipulation des Uterusmyoms besteht beim offenen wie auch beim endoskopischen Vorgehen.

* Das Risiko der Verbreitung bei unbekannter Bösartigkeit durch Morcellieren ist bei der Verwendung von endoskopischen Techniken höher, aber das genaue relative Risiko ist unklar.

Zusammenfassung: Derzeit gehen wir davon aus, dass ein Risiko von nicht erkannten Sarkomen von 1:352 besteht und in etwa 30% dieser Fälle durch das Morcellement eine Prognoseverschlechterung eintreten kann. Damit beträgt das Risiko eines Nachteils durch das Morcellieren etwa 1:1000.

1. European Society of Gynecological Oncology ESGO Statement on Fibroid and Uterine Morcellation. M. Halaska,et al., ESGO Council, International Journal of Gynecological Cancer: January 2017 – Volume 27 – Issue 1 – p 189–192 doi: 10.1097/IGC.0000000000000911

 

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